檢附醫療文件、報告，援引法令，不能再用「違反告知」含混帶過…
2010-12-06經濟日報 葉慧心
消費者買了保險後，萬一發生事情，最在意保險公司到底賠不賠。為減少糾紛，金管會保險局及壽險公會研擬新規範，壽險公司今後對於拒絕理賠案件，不能再一語含混帶過，必須具體說明。
壽險業者指出，以往有些公司發現保戶有疾病、在投保前未告知，便以「違反告知」理由不予理賠；或者在拒賠公文上僅以「依保險法第幾條規定」告知不予理賠，讓保戶有所質疑、引發不少爭議。
這個問題受到立法院財委會重視，要求保險公司拒絕理賠時，必須提出一套標準作業，希望保險公司能跟保戶「講清楚、說明白」。
壽險公會接獲金管會指示後，近期已研擬出保險公司拒賠處理原則。即拒賠函中，必須說明拒賠理由、法令依據，並檢附必要的醫療文件或調查報告，以避免理賠爭議。這項新辦法將待保險局核准後實施。
根據統計，去年全體壽險公司給付金額高達9,023億元，處理件數多達1,304萬件，平均每天要處理3.57萬餘件，一天給付達24.7億元，理賠作業相當龐雜而繁重。
另外，一項最新出爐的調查也顯示，高達七成多的受訪者，將「理賠迅速」列為在推薦壽險公司時的重要指標，顯示消費者非常在意保險公司理賠作業。
但保險公司在拒保時，如果把理由說明得太白，可能惹來意想不到的後遺症。
壽險公會秘書長洪燦楠舉例說，如果當事人有愛滋病，若在拒絕理由中加以載明，豈不牽涉到個人隱私，萬一拒賠函發回去、被太太看到，恐會掀起家庭革命。
壽險公會規範大方向，原則是要保險公司具體說明拒賠原因、不能含混籠統告訴保戶不賠，但仍要顧及客戶個人隱私。