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[2013/2/22]
保戶有賺頭 醫療險理賠浮濫難改善

根據保發中心統計,民國100年壽險公司的醫療給付共786.17億元,給付人數達781.9萬人,分別較99年成長5.4%、6.4%。醫療給付不斷攀升,固然與醫療險投保件數成長有關,但也和保戶濫用理賠脫離不了關係。 

以病毒疣的冷凍治療為例,在沒有醫療險給付的情況下,只要病毒疣沒有造成不適,大多數人不會主動就診,但有了醫療險之後,不少保戶會主動就醫,要求施作冷凍治療以申請保險給付。

 

一位壽險公司理賠人員指出,該公司有部分醫療險商品原本針對病毒疣採取融通理賠,結果冷凍治療理賠件數一年暴增三成以上,後來公司只好取消冷凍治療的融通理賠。 

理賠浮濫的問題不單單只有冷凍治療,理賠人員舉例,意外挫傷也是近年來意外醫療險大幅增加的理賠項目,尤其中醫門診的理賠件數成長幅度高達到三到四成,除了治療挫傷的費用外,有些只是用來保養身體的中藥也被拿來申請保險給付,甚至有不少保戶同時向兩到三家保險公司申請理賠,「相當有賺頭」。 

日前健保局查核發現,有一名腎結石病患五年申報36次體外震波碎石術、內視鏡取石術等健保給付,除了該病患體質特殊、容易產生結石外之外,理賠人員指出,部分醫療險保單針對體外震波碎石術每次給付四到六萬元,因此有些保戶會自費施作體外震波碎石術,或要求增加施作次數,以「多賺一點」保險金。

 

保戶根據保單條款申請理賠,保險公司不能拒賠,但為了申請理賠增加治療次數,除了可能影響身體健康外,未來新推出的醫療險也會因損失率提高而調升保費,使民眾嚐到醫療保障愈來愈貴的苦果。


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