2010-06-30 01:25 工商時報 本報訊
隨著疾病的演變與醫療方式的日新月異，健康保險在條款認定上，常容易產生理賠爭議，尤其是長期保單更需留意條款的適用性，因此投保時需掌握重點，以利事先避免後續可能的理財糾紛。
第一、善盡告知義務，要保書詳填親簽：投保人在填寫書面要保書時，必須針對詢問健康事項據實說明，如有故意隱匿、過失遺漏、或不實說明，即使發生理賠事故，保險公司仍可解除契約不予理賠。
同時民眾也應避免僥倖心理帶病投保，理賠申請後若經保險公司查證是在保期生效前確診疾病，仍是無法理賠。
第二、確認等待期間，首年投保免爭議：健康險保單在第一年度投保時，均有「等待期間」的規定，例如癌症險90天、重大疾病險30天、住院醫療險30天等，保單生效後，在等待期間內所確診的疾病將無法理賠，各保單等待期間長短略有不同，因此在投保前可先確認。
第三、理賠項目不在多，定額給付少爭議：一般保單給付項目，原則上是愈多愈好，惟由於新型醫療方式認定不易，給付項目太細不見得適用。以防癌險來說，過去保單理賠項目設計較細，包含住院日額、化學治療、放射性治療、住院手術等種類，但若是以新型昂貴的標靶治療藥物為例，恐怕就不一定找到可以給付的項目。
因此，新型保單採取確認罹癌即定額給付一筆療養金，讓保戶自行使用，運用上就更為彈性。
第四、住院醫療申請理賠，需有住院必要性：住院醫療險是最為普遍的醫療保險，可彌補健保病房升等費用、自費醫療費用、住院期間工作收入減少或中斷、看顧費用等各種支出，一般保單多採取住院日數每日定額方式理賠。
為避免保險資源的浪費，非必要性住院或是小病久住者，在理賠上即可能產生爭議。依住院醫療險示範條款規定，並非所有住院狀況均可理賠，必 須是經 醫師診斷其疾病或傷害「必需」入住醫院、且「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」者。
第五、續保銜接需留意，避免空窗惹爭議：依照法令目前產險業保單為「非保證續保」，若是重大疾病險或癌症險採取罹症一次性給付者，則較無續保的疑慮，但不論是何種險種，保單到期前記得繳費續保，保單中斷除了會造成保障缺口外，等待期間也必須重新起算，甚至需要重新投保與核保，影響保戶權益甚大，因此必須留意保期之銜接、提前完成續保。